Modification de facture – Prévention (prévoyance) confirmer / refuser

Le patient ci-dessous a demandé une modification du motif de traitement en 'Prévention' (prévoyance). Nous vous prions d’examiner cette demande et de la confirmer ou de la refuser.

Informations sur le patient

N° de demande

Date de prélèvement

Patient

N° AVS

Demande

Modification du motif de traitement en ‘Prévention’ (Loi sur le contrat d’assurance, LCA) *

confirmer

refuser

J’ai lu et j’accepte la déclaration de protection des données. *